تکمیل مشخصات بیمار تکمیل مشخصات بیمار 1مشخصات فردی بیمار2اطلاعات پزشکی و بیمه ای3آپلود مدارک پزشکی4مشخصات تکمیلی فرم نام و نام خانوادگی بیمار(Required) نام بیمار نام خانوادگی بیمار نام پدر(Required) نام تاریخ تولد(Required) YYYY MM DD شماره شناسنامه(Required)جنسیت(Required) مرد زن محل تولد(Required) استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد شهر ، روستا آدرس محل سکونت(Required) استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد شهر ، روستا خیابان کدپستی شماره تلفن(Required)شماره همراه(Required)تابعیتایرانیغیر ایرانیدین اسلام زرتشتی کلیمی سایر وضعیت مسکن استیجاری شخصی وضعیت تاهل هم اکنون مجرد متاهل متارکه فوت همسر اگر پاسخ متارکه است آیا علت آن بیماری پارکینسون بوده است؟ بله خیر تعداد افراد خانوادهPlease enter a number from 1 to 20.تحصیلاتبی سوادابتداییسیکلدیپلمفوق دیپلم _ لیسانسفوق لیسانس _ بالاتروضعیت اشتغالشاغل سیستم دولتیشغل آزادبیکارخانه داراز کار افتادهبازنشستهآدرس محل کار خیابان آِیا در حال حاضر تحت پوشش بیمه هستید ؟(Required) بله خیر لطفا نوع بیمه را بفرمایید . آیا بیمه تکمییلی دارید؟(Required) بله خیر نام بیمه تکمیلی تحت پوشش کدام سازمان یا مؤسسه میباشید؟ بنیاد بیماری های خاص نوع کمک نقدی غیرنقدی مدت کمک به سالPlease enter a number from 1 to 50. بهزیستی نوع کمک نقدی غیرنقدی مدت کمک به سالPlease enter a number from 1 to 50. کمیته امداد امام خمینی نوع کمک نقدی غیرنقدی مدت کمک به سالPlease enter a number from 1 to 50. سایر نوع کمک نقدی غیرنقدی مدت کمک به سالPlease enter a number from 1 to 50.آیا سابقه خانوادگی بیماری پارکینسون در بستگان درجه 1 یا 2 یا 3 دارید ؟(Required) بله خیر نمیدانم تعداد نفر(Required)سابقه پارکینسون درجه 1(Required) همسر مادر برادر پدر خواهر فرزند هیچکدام سابقه پارکینسون درجه 2(Required) پدربزرگ مادری مادربزرگ مادری پدربزرگ پدری مادربزرگ پدری عمو عمه دایی خاله نوه هیچکدام سابقه پارکینسون بستگان درجه 3(Required) دختر/پسر عمو دختر/پسر عمه دختر/پسر خاله دختر/پسر دایی سایر آیا قبل از ابتلا به پارکینسون بیماری مزمن دیگری مبتلا بوده اید؟(Required) بله خیر کدامیک از بیماری های زیر بوده است(Required) فشار خون دیابت بیماری ریوی کم کاری تیروئید پرکاری تیروئید سرطان بیماری خود ایمنی سایر لطفا نام بیماری دیگر را ذکر نمایید(Required) هم اکنون همراه با بیماری پارکینسون چه بیماری دیگری دارید؟ فشار خون دیابت بیماری ریوی کم کاری تیروئید پرکاری تیروئید سرطان بیماری خود ایمنی سایر لطفا نام بیماری دیگر را ذکر نمایید آیا سابقه جراحی بزرگ , قبل از بیماری پارکینسون داشته اید؟ بله خیر اگر جواب شما بله است زیر 2سال قبل از ابتلا به پارکینسون بالای 2سال قبل از ابتلا به پارکینسون نوع و علت عمل آیا سابقه ضربه به سر شدید قبل از ابتلا به بیماری پارکینسون داشته اید؟ نمیدانم بلی خیر چند مرتبه چند سال قبل سال شروع اولین علائم پارکینسون سن شروع اولین علائم پارکینسونسال تشخیص بیماری پارکینسون توسط پزشک سن تشخیص بیماری پارکینسون توسط پزشکاز کدام روش درمانی برای بیماری پارکینسون استفاده کرده اید؟(Required) عمل DBS پمپ آپومورفین دارو درمانی هم اکنون تحت درمان چه داروی مختص بیماری پارکینسون هستید ؟(Required) اگر داروی دیگری برای درمان بیماری پارکینسون استفاده میکنید نام آن را ذکر کنید؟(Required) نام دارو هایی که استفاده شده و قطع شده:1. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو 2. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو 3. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو 4. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو 5. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو 6. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو 7. علت قطع دارو عوارض جانبی نظر پزشک معالج گرانی دارو نبود دارو آیا از وسایل کمک حرکتی استفاده کرده اید؟(Required) بله خیر از کدام وسیله کمک حرکتی استفاده میکنید؟(Required) عصا واکر ویلچر غیره آیا از ارتز یا پروتز خاصی استفاده میکنید؟(Required) بله خیر از چه ارتز و پروتزی استفاده میکنید؟(Required) آیا از روش های توانبخشی استفاده کرده اید؟(Required) فیزیوتراپی کاردرمانی گفتاردرمانی هيچكدام چند جلسه فیزیوتراپی استفاده کرده اید؟(Required)چند جلسه کاردرمانی استفاده کرده اید؟(Required)چند جلسه گفتاردرمانی استفاده کرده اید؟(Required)رضایت از درمان توانبخشی؟(Required) استفاده نکرده ام بسیار کم کم متوسط زیاد بسیار زیاد آیا از روش های درمان طب سنتی استفاده کرده اید؟(Required) بله خیر رضایت از روش های درمان طب سنتی؟(Required) استفاده نکرده ام بسیار کم کم متوسط زیاد بسیار زیاد آیا از روش های طب سوزنی استفاده کرده اید؟(Required) بله خیر رضایت از روش های طب سوزنی؟(Required) استفاده نکرده ام بسیار کم کم متوسط زیاد بسیار زیاد آیا از روش های درمانی دیگری استفاده کرده اید؟(Required) بله خیر چه روشی؟(Required) آیا این درمان مؤثر بوده است؟(Required) بله خیر آپلود نامه پزشک معالج(Required)Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 100 MB. تاریخ تکمیل فرم نام و نام خانوادگی پزشک معالج نام پزشک معالج نام خانوادگی پزشک معالج نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم نام نام خانوادگی کد امنیتی Δ
